For those who prefer to read the Summer 2022 issue's feature article in Portuguese...
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Dançando Com O Diabo: A Perspectiva Do Médico
Na prática médica e especificamente na prática cefaliátrica, as seguradoras geralmente requerem autorizações prévias (AP) antes de reembolsar ou pagar o paciente ou o provedor de serviços como a clínica de exames ou de tratamento como no botox. Se a AP é negada, tem-se o direito de recorrer e o processo requer o envolvimento do provedor de serviços.
O público geral comumente tem pouco conhecimento dos meandros desse processo. Surpreendem-se em descobrir que a) quanto tempo de leva para resolver isso, b) os provedores nada ganham pelo trabalho envolvido e c) quanto custa ao provedor envolver-se no processo.
Como exemplo, a prescrição de novos tratamentos quase invariavelmente leva a necessidade de APs. Quando envolvidos no processo em alto volume de pacientes, os provedores precisam contratar pessoal para realiza-lo. Se já no limite de trabalho ou de despesas com esse pessoal, o provedor não pode rever o que gastou. Em resumo, não há compensações aos médicos por todo o esforço empenhado nos processos requeridos quando se prescreve algum tratamento novo ou emergente. Não há também um tempo “mágico” que surge quando se devota atualização e esforço ao se considera novos tratamentos sob os aspectos financeiros, profissionais e até emocionais.
Na clínica de cefaleias que eu trabalhei no passado, havia 2 membros de staff empenhados em tempo integral para realizar as AP de pacientes que eu prescrevia botox ou novos tratamentos. Na realidade, quando prescrevíamos tais terapias perdíamos tempo e dinheiro.
Se a autorização prévia é negada, tínhamos que fazer cartas de explicação e até entrevistas com colegas das empresas. Mais uma vez, não havia compensações pelo trabalho realizado. Em um estudo apresentado no congresso americano, evidenciamos que até 28 h por mês eram gastas com AP e apelações eletrônicas para fundamentar o tratamento de terapias novas ou mais caras. Ao invés de estar participando de pesquisas que melhorariam os tratamentos ou de estar fazendo atendimentos que geraria recursos, o profissional perde quase 1-2 dias de trabalho nos teclados de um PC para agradar seguradoras, algumas das quais bastante estranhas no comportamento.
Exemplificamos com uma local, que para autorizar o uso do botox na forma crônica da enxaqueca, requeria a falha a pelo menos três medicamentos dos quais apenas um demonstrava utilidade. Já o botox é aprovado para este tipo de enxaqueca há pelo menos 12 anos.
Com esta circunstância, a seguradora quase exige que os pacientes se mantenham presos no espectro da enxaqueca em sua forma cronificada e que se pratique um nível sub ótimo de medicina beirando a prática médica incorreta, denominada de malpractice.
Não há dúvida que o dinheiro é o envolvido central nessa questão. Obrigar ou dificultar o uso de tratamentos mais caros, aspectos éticos a parte, pode resultar em evoluções piores do paciente e uso de recursos da seguradora que acabam tornando-se mais caros do que o que foi “economizado”. É como na solcitação de exames de imagem. Paga-se mal ao medico que atende o paciente e este, por ser mal pago, solicita inúmeros exames desnecessários. É o mesmo com os tratamentos que se autorizados logo no início do processo, poderiam resultar em menos gastos futuros com a má evolução do paciente. Não se iludam: a alegação de se cortar gastos feita pelas seguradoras é apenas fachada para elevar os seus lucros.
E porque poder-se-ía pensar diferente? São negócios e não caridade. Negócios desaparecem se não lucram e seus altos executivos objetivam desempenhos formidáveis antes de mudarem para empregos mais lucrativos de empresas maiores.
De volta as entrevistas com médicos das empresas seguradoras....
Antes de sua aprovação para a forma crônica da enxaqueca em 2010, eu trabalhei com as pesquisas do botox e o utilizei em milhares de pacientes. Continuei a trabalhar com pesquisas na área na última década e demonstrei junto com meus colegas que o uso do botox é relacionado a diminuição do custo de visitas a clínicas e a emergências. Finalmente, fui autor de 20 estudos com botox publicados em revistas médicas revisadas por pares, além de ministrar aulas para médicos na Europa, América do Sul e em várias partes dos Estados Unidos sobre o tópico botox e enxaqueca crônica.
Em uma entrevista com um médico de seguradora, sou obrigado humildemente a pedir autorização para usar o botox a alguém que nunca viu um paciente relevante qualquer, ou que tem pequena ou nenhuma experiência clínica com o botox. Vi-me nesta posição inúmeras vezes e é muito frustrante.
Muito frustrante como realmente significa! Qual seria o custo em reduzir as dificuldades e as exigências de aprovações prévias e de apelações? Pelo contrário, o objetivo é exatamente fazer o paciente, ou o provedor ou ambos desistirem em algum momento! E de fato isso acontece frequentemente. “Quem ganha com isso” é algo refletido na expectativa operacional da seguradora!
Mais do que ficar frustrado e irritado, e mais do que tratar pacientes de forma mais aquém do que eles merecem e precisam, o que os provedores de serviço fariam? Bem, poder-se-ía dizer: se a sua seguradora ou plano de saúde não me permite tratá-lo como eu deveria fazer, eu não irei implorar para que me deixem fazer um bom nível de medicina. Se não lhe agrada a minha forma de trabalhar, por favor procure outro provedor.
Se outros provedores processarem as seguradoras, talvez os pacientes estejam motivados a fazê-lo também na tentativa de parar os seus planos de saúde e seguradoras, bem como de impedir o comprometimento da integridade profissional dos provedores da medicina ou pior, culpando o provedor pelos atrasos e negativas de tratamento.
Isso é ótimo, mas onde ficam os pacientes? É muito difícil encontrar provedores com conhecimento, experiência e inclinação necessários para diagnosticar e tratar cefaleias de forma eficiente. Se uma grande proporção de provedores abandonarem o Sistema por causa de AP e apelações, os cuidados com sofredores de dor de cabeça vão piorar!
Isso ainda é pouco. O Presidente eleito da Associação Médica Americana, considera que as AP e as apelações representam o problema #1 no sistema de saúde americano. Participando passivamente nesse “dançando com o diabo” os provedores de serviços médicos fazem compromissos sem a possibilidade de apelações ou mudanças no serviço que prestam aos seus pacientes e, ironicamente, assistem a erosão de seu próprio moral e a sua qualidade de vida profissional.
É mais do que a hora de parar esse processo! De novo, e se todos os provedores de saúde recusarem-se de participar em quaisquer AP e apelações que tenham sido baseadas apenas em considerações financeiras e não em medicina baseada em evidência e evoluções clínicas? “Quem sentiria mais a dor do fim desta dança”? Você, o paciente irá. Se o seu plano de saúde ou seguradora não permitir que o seu provedor de serviços médicos planeje e decida no que considera o seu melhor interesse e necessidade, e diante dessas dificuldades lhe aconselhar a procurar outro profissional, você poderá ficar ao desalento.
Quem mais sentirá a dor? A indústria farmacêutica... cujos dólares foram tão necessários para desenvolver ou criar tratamentos revolucionários que subirão o padrão dos cuidados médicos. Se os planos de saúde se recusarem a autorizar esses tratamentos e os provedores consequentemente recusarem-se a participar do jogo dos processos de apelação que é formatado contra eles próprios a prescrição de novos tratamentos necessariamente decairá.
É tempo para a suspensão deste repulsivo sistema de atraso impingido aos provedores de saúde. O sistema está quebrado, e precisa ser consertado. Isso não ocorrerá até que os pacientes se unam com os seus profissionais de saúde e digam: não mais! Para os leitores dessa revista: desapeguem-se de qualquer noção de que os planos ou convênios estão “segurando ou barateando” os profissionais de saúde e que isso é em seu melhor interesse. Junte-se aos que estão acordando agora para o fato de que reformas e mudanças são cruciais para nos trazer todos a um lugar melhor.
Dr. Abouch Valenty Krymchantowski
igam: não mais! Para os leitores dessa revista: desapeguem-se de qualquer noção de que os planos ou convênios estão “segurando ou barateando” os profissionais de saúde e que isso é em seu melhor interesse. Junte-se aos que estão acordando agora para o fato de que reformas e mudanças são cruciais para nos trazer todos a um lugar melhor.
Dr. Abouch Valenty Krymchantowski
Mestre e Doutor em Neurologia
